Aanmelden als lid of donateur
De HeerMevrouw
Naam, Voorletters
Geboortedatum
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoon
Meldt zich hierbij aan als lid/donateur van de Patientenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen en is zelf:
Patient CRS+NPAnders
Bankrekening/IBAN
Plaats
Datum
Lid / Donateur
LidDonateur
MachtigingU machtigt hierbij de Patientenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen om jaarlijks de lidmaatschapsbijdrage/donateursbijdrage te doen afschrijven van uw bankrekening ten bedrage van 15 euro (NB. aanpassing lidmaatschapsbijdrage mogelijk, afhankelijk van besluit Algemene Ledenvergadering.)
NB. mocht ik het niet eens zijn met de incasso, heb ik het recht het bedrag binnen 8 weken na afschrijving, zonder opgaaf van redenen, via mijn bank terug te vorderen.
Ik ga akkoord